心房颤动是最常见的心律失常之一，本质上绝大多数房颤是心房老化或纤维化的结果，因此其发病率随着人口老龄化而提高。除了心悸症状带来的不适，血栓栓塞等并发症的发生是房颤最主要的危害。虽然严格的节律控制治疗可有效预防房颤相关的血栓栓塞事件，但目前的抗心律失常药物均无法消除房颤。

1  左心耳封堵术面世

　　导管消融虽已成为药物无效的症状性房颤的一线治疗，但其成功率差强人意，尤其在远期疗效方面。因此，华法林迄今仍然是临床房颤抗栓治疗的主要措施，但华法林治疗安全窗窄，需频繁监测凝血功能，导致患者服药依从性差。新型抗凝药如达比加群等则因价格昂贵、远期疗效和副作用不确定而仅在相当有限的人群中得以应用。需要指出的是，栓塞高危人群大多同时为出血高危人群，约有14％～44％的患者因存在禁忌证而无法接受长期药物抗凝治疗。

　　鉴于非瓣膜性房颤患者90％以上的血栓来源于左心耳，因此，通过切除或封堵左心耳以预防血栓形成显然具有合理性。以PROTECT-AF试验为代表的一系列临床研究结果使得主流的观点同意，对于有卒中高危风险的房颤患者，在传统或新型抗凝治疗无法实施或有副作用等问题时，左心耳封堵术本身明确的成功判断标准和可靠的远期疗效，显然对于从事房颤介入治疗的医生具有特殊的吸引力。我们可以预期，随着几个相关封堵器械获得CFDA的临床应用许可，左心耳封堵术的应用会在国内迅速得以普及。

2  左心耳封堵术的适应证

　　从已经发表的试验入选标准来看，PLAATO试验要求为：非瓣膜性房颤、栓塞风险高危（TIA／卒中史／2项卒中危险因素／超声提示血栓高危） 以及不适合应用华法林抗凝的患者。而PROTECT-AF的入选标准则相对较宽：1. 非瓣膜性房颤；2. 年龄＞18岁；3. CHADS2≥1 ；4. 适合长期使用华法林且无其他华法林应用指征。

　　左心耳的形状与血栓的形成有关，其中菜花状左心耳具有最高的血栓发生率。从封堵的技术角度而言，左心耳内部结构形态对封堵是否成功很大程度取决于封堵器的构型设计。而左心耳开口的形态和口径也影响到封堵的效果。要求封堵伞的口径应该大于左心耳开口直径20％～40％，过大的左心房和左心耳都不适于封堵，前者是因为左心房内非心耳部位血栓风险较高，后者则是因为封堵器要么难以固定，要么口部残留缝隙导致血栓隐患。

　　另一方面，左心耳具有重要的生理作用：1. 压力和容量负荷的调节作用：左心耳内存在粗大的梳状肌，其特性与心室肌细胞、骨骼肌细胞相似，因此左心耳的主动收缩功能和顺应性均远强于左心房的其它部分。因此，在左心房压力、容量负荷增加时，左心耳对左心房的血流动力学具有重要的调节作用；2. 电生理作用：左心耳基底部由富含弹性纤维的胶原层和少量心肌细胞组成，是多条优势传导通路如Bachmann束、Marshall韧带等交汇处，并且左心耳内交感神经和迷走神经的传出纤维分布丰富。因此，左心耳对维持左心房正常的电生理活动具有重要意义；3. 内分泌作用：左心耳可以分泌心房钠尿肽（ANP）及B型脑钠肽（BNP），尤其是左心耳组织内ANP颗粒浓度可高达其余心房组织的40倍，其分泌的ANP约占总量的30％，是重要的内分泌器官。

　　值得注意的是，动物实验结果显示切除左心耳短中期内即可引起左心房收缩功能和顺应性下降、储备功能受损，ANP分泌减少和水钠潴留。外科术中钳夹左心耳减少左心房容积可以导致即刻平均左房压、二尖瓣口和肺静脉瓣口舒张期血流速度上升。切除或者封堵左心耳的远期血流动力学影响还存在未知因素。理论上，对于相对低龄的房颤患者施行左心耳封堵术，存在导致左房压力增高，使得左房增大更加严重，以至于对心肺功能产生一定程度影响的可能性。鉴于此，目前2012 ESC/AHA/ACC房颤管理指南将左心耳封堵术用于存在长期口服华法林治疗禁忌且具有栓塞高危因素的房颤患者（Ⅱb类推荐，C级证据）。

　　我个人认为，在这些疑问尚未厘清之前，应当对开展经皮左心耳封堵术采取更加谨慎的态度。由于75岁以上患者抗凝药物治疗面临导致更多出血风险的困境。我们目前选择施行左心耳封堵术的目标人群倾向于高龄患者，尤其是70岁以上。总的原则是：1. 非瓣膜性房颤；2. CHADS2评分至少2分；3. 年龄在75岁以下者须有华法林禁忌证或者副作用，年龄大于75岁则可视为具有华法林的相对禁忌证。

3  左心耳封堵术操作者资质

　　由于左心耳封堵术潜在的良好临床效应吸引了众多医生的关注。目前国外已经开展此项技术的医生包括心律失常专科医生和既往从事先天性心脏病封堵治疗的医生。

　　单纯从技术角度看，高水平的心律失常介入医生意味着具备丰富的心房消融和心室标测消融经验，尤其是房颤的导管消融术，需要对左心房——包括左心耳形态具有很好的理解及较高的导管操控技巧。从这个意义上而言，从事房颤导管消融的心律失常专科医生对左心房和左心耳解剖结构最了解、操作经验最娴熟。因此，认为心律失常医生对左心房解剖了解不够以及操作不熟练显然是过时的臆测。反而是传统上从事先天性心脏病的医生，既往可能并没有积累太多左房内操作的经验。

　　另一方面，需要接受左心耳封堵的房颤患者显然绝大多数都会找心律失常医生寻求治疗，并且除了围手术期的抗凝等指导之外，房颤本身的节律或心率控制始终是重要的内容，而这些相信也会是患者选择心律失常专科医生负责其全部治疗的理由。

4  左心耳封堵术器械选择

　　左心耳封堵器（PLAATO和WATCHMAN）的基本结构相似。自膨胀镍钛记忆合金笼状结构支架的外面包被可扩张的高分子聚合物膜，镍钛合金支架的杆上有锚钩（类似鱼钩上的倒刺），可以协助装置固定在心耳中以免脱落。高分子聚合物膜可以封闭左心耳心房入口，隔绝左心耳和左房体部，防止血流相通。封堵器置入后，左心房内皮细胞会在高分子聚合物膜表面爬行生长，一段时间后形成新的内皮。封堵器通过特殊设计的房间隔穿刺鞘和释放导管释放。经皮左心耳封堵治疗系指使用特制的封堵器使LAA闭塞，从而达到预防心房颤动血栓栓塞目的，是近年来发展起来的一种创伤较小的操作简单、耗时较少的治疗方法，目前许多学者致力于应用该技术预防心房颤动血栓栓塞的研究，并取得了很大的进展。

　　医学器械的选择是一个敏感但无法回避的话题。预期近1～2年内在左心耳封堵术器械的选择上，国内市场会有St Jude Medical的Amplatzer、Boston Scientific的Watchman以及国产Lifetech的Lambre三种左心耳封堵装置上市。

　　从已经发表的临床使用结果来看，St Jude Medical的Amplatzer和Boston Scientific的Watchman放置成功率都在95％以上，随访有效性均已得到肯定的，虽然手术相关的安全并发症确实有一定的发生率，但目前还缺少足够的大规模的对照研究对不同装置的操作安全性进行评价。鉴于上市之前均经过了欧美国家以及CFDA的相关临床研究，这些装置的操作安全性和效果应当不会具有明显的差别。不过，鉴于不同的设计构型和放置要领，相信各种封堵器械的特色和优劣未来在大量普及应用之后会逐步显现。

5  结 语

    目前，华法林仍然是房颤患者卒中预防的主要用药；而包括达比加群、利伐沙班等新型抗凝药物预防卒中疗效不劣于华法林，并在一定程度上降低出血风险，但这些新型抗凝药物亦并非完美，临床研究中仍存在各种原因导致的停药以及出血风险增加。基于左心耳堵闭装置有效性和安全性的不断提高，左心耳堵闭预防有抗凝禁忌的高危房颤患者卒中被首次写入了ESC房颤治疗指南（Ⅱb类推荐，B级证据）。从目前的实践和临床研究来看，随着左心耳封堵器械的进步以及经验的积累，左心耳封堵术可作为药物治疗预防房颤栓塞事件的重要补充之一，尤其适用于服用抗凝药物有禁忌证以及高龄、高出血风险患者。