血栓栓塞是心房颤动（房颤）最严重的并发症之一。长期以来，口服抗凝药物一直是房颤患者预防血栓栓 塞的主要方法。然而，口服抗凝药物 的诸多弊端导致真实世界中房颤患者 规范化抗凝治疗严重不足。左心耳是 房颤患者发生血栓栓塞事件的重要起源部位，近年来左心耳封堵术已成为 房 颤患者预防血栓栓塞的新方法，本 文就相关内容做一综述。

一、心房颤动与血栓栓塞

房颤是临床上最常见的持续性心律 失 常， 普 通 人 群 中 房 颤 发 病 率 为0.5％～ 1.3％，随着年龄增长，其发病 率 逐 渐 升 高，50 岁 以 上 人 群， 年 龄每增加 10 岁，房颤发病率约增加1 倍，80 岁以上人群房颤发病率高达10％。据保守估计，我国目前房颤患

者数量超过 800 万。房颤最主要的危害之一是促进血栓形成，导致脑卒中、 外周血管栓塞等并发症，增加致残率 和致死率。与其他病因导致的脑卒中相比，房颤所致的脑卒中致残率和致 死率更高，患者住院时间更长，且更 易复发脑卒中。

二、抗凝 药 物 预 防 血 栓 栓 塞 的 现状

一直以来，口服抗凝药物是预防房颤患者发生血管栓塞事件的主要方 法。华法林为最常用的口服抗凝药物。 研究证实，房颤患者接受规范化的华 法林抗凝治疗可降低约 60％的脑卒中 风险。然而，华法林存在治疗窗窄、 剂量个体差异大、需定期监测凝血功 能、与食物和其他药物易发生相互作 用等诸多弊端，导致临床实践中患者的依从性差，规范化抗凝治疗严重不足。此外，存在抗凝治疗禁忌证的房颤患者也无法从药物抗凝治疗中受益。 近年来新型抗凝药物如达比加群、阿哌沙班、利伐沙班逐步应用于临床， 初步研究显示其有效性和安全性不劣 于华法林，且无需定期监测凝血功能，但其在中国房颤患者中的有效剂量以 及有效性和安全性尚缺乏循证医学证 据，且价格昂贵，短期内难以迅速普 及应用。此外，新型抗凝药物仍存在 需长期使用、增加出血风险等不足。

三、左心耳封堵预防血栓栓塞的研究进展

左心耳内存在丰富的肌小梁及梳状 肌， 血 液 易 淤 积 于 此。 窦 性 心 律 时，左心耳因具有正常收缩和排空的 能力，不 易形成血栓。房颤时左心耳的充盈和排空速度降低，导致血液在左心耳淤积，形成血栓的病理基础。研究提示，60％的风湿性心脏病房颤 患者心脏性血栓来自左心耳，非瓣膜 病房颤患者中 90％以上血栓形成于左 心耳。因此，左心耳封 堵预防房颤患 者血栓栓塞具有重要的理论依据。临 床试验上使用较多的左心耳封堵装置主 要 有 PLAATO（ 美 国 Ev3 公 司 ）、 WATCHMAN（美国 Atritech 公司）和 AMPLATZER Car-diac Plug（ 美 国 AGA 公司）。

PLAATO封堵器以自动膨胀的镍钛记忆合金笼为骨架，表面覆盖可扩 张的聚四氟乙烯膜，封堵器骨架上有 数个锚状结构，有助于封堵器固定于 左心耳开口处。欧洲 PLAATO 研究入 选 180 例房颤患者，其中 162 例患者封堵手术成功，6 例患者出现心脏压 塞，2 例患 者死亡，随访期间脑卒中发生率仅为每年 2.3％，显著低于预测 的脑卒中发生率（每年 6.6 ％），证实 PLAATO 系统预防房颤患者血栓栓塞事 件的有效性和安全性。目前，PLAATO 封堵器因为商业原因已经停产。

WATCHMEN封堵器为自膨式镍 钛合金结构，周围有固定倒钩，但心房面由聚四氟乙烯多孔渗透膜覆盖。 由 美 国 Mayo 医 学 中 心 牵 头，59 个 研究中心参与，共纳入美国和欧洲的707 例 患 者 的 PROTECT-AF 研 究 比 较了口服华法林抗凝与 WATCHMEN 封堵器预防脑卒中的疗效和安全性，平 均 随 访 18 个 月， 研 究 结 果 显 示， WATCHMEN 封堵器预防脑卒中的有效性不劣于长期华法林抗凝治疗，但 封堵组不良事件发 生率较华法林组高。 PROTECT-AF 后 续 注 册 研究（CAP） 提示，随着术者手术经验的积累，植 入 WATCHMEN 封堵器的安全性可得到明显提高。PROTECT—AF 试验随访延长至 2.3 年时进一步证实，左心耳“局部”干预预防脑卒中的 疗效仍 不劣于华法林。PROTECT—AF 试验 还发现，不论入选患者之前是否接受 过华法林抗凝治疗，左心耳封堵均显 著改善患者生活质量。

AMPLATZERCardiac Plug 封堵 器为双碟样结构，由置于左心耳内的 蝶形叶片和封堵左心耳口的蝶形帽组 成。2011 年，Park 等报道了欧洲地区 应 用 AMPLATZER Car．diac Plug 封 堵器的试验结果，137 例入选的非瓣 膜性房颤患者中 132 例患者植入成功，10 例患者发生严重并发症。2012 年， Lam 等研究显示，亚太地区 20 例植 入 AMPLATZERCardiac Plug 封 堵 器 的非瓣膜性房颤患者中，19 例患者封 堵成功，仅发生两例手术并发症 ：冠 状动脉空气栓塞和食管损伤各 1 例； 全部患者随访 1 个月时行经食管超声 检查，证实左心耳封堵成功，且无封 堵装置相关血栓形成 ；平均随访 12．7 个月期间未出现血栓栓塞事件或死 亡 事 件。2013 年，Urena 等 随 访 20 个月发现，对于口服抗凝药物禁忌、 血栓栓塞高危的非瓣膜性房颤患者， 使 用 AMPLATZERCardiacPlug 封 堵 器显著降低血栓栓塞和出血事件，且 随访 6 个月内无明显残余渗漏和器械相关血栓形成。基于左心耳封堵预防血栓栓塞的循 证医学证据，2012 年 ESC 房颤指南已 推荐长期口服抗凝药物治疗存在禁忌伴 血栓栓塞高危因素的非瓣膜性房颤患者 可考虑采用左心耳封堵预防血栓栓塞（II b 类 推 荐 ）。2014 年 AHA / ACC / HRS 房颤指南虽未对左心耳封堵预防血栓 栓塞给予明确推荐意见，但全面回顾 了左心耳封堵预防血栓栓塞的最新临 床证据，说明左心耳封堵预防血栓栓塞已经引起了专家组的重视。

四、未来挑战

左心耳封堵术问世十余年来，随着使用经验的积累和器械技术的改进， 其安全性和有效性已得到初步证实。 然而，左心耳封堵预防血栓栓塞作为 一项新技术，仍面临着诸多挑战 ：（1） 房颤患者血栓栓塞起源。流行病学资 料显示，尽管心脏性脑卒中为缺血性 脑卒中的常见类型，但仅约占缺血性 脑卒中的 20％。因此，理论上仅封堵 左心耳尚不足以有效预防血栓栓塞事 件的发生。（2）左心耳封堵后渗漏。理想的封堵器和技术应完全封堵左心 耳， 但 PROTECT-AF 试 验 显 示， 左 心耳封堵后约 I ／ 3 的患者存在不同程 度的左心耳渗漏现象。尽管该研究提 示左心耳渗漏现象不明显增加血栓栓塞风险，但文章指出，由于血栓栓塞 事件发生率较低，需谨慎解读这一结 论，未来仍需更多临床研究证实左心 耳封堵后渗漏与血栓栓塞的关系。（3） 封堵术后血栓形成和抗栓治疗。近年 来，不断有研究报道左心耳封堵后封 堵器相关的血栓形成，甚至在封堵器 表面完全内皮化后，这可能会增加血栓栓塞事件。此外，左心耳封堵术后 需抗栓治疗，但选择何种抗栓药物、 抗栓治疗持续 多长时间均缺乏共识。（4）新型抗凝药物。现有临床试验中同左心耳封堵作对比研究的抗凝药物 均为华法林。然而，目前的临床证据 提示新型抗凝药物优于华法林，非直 接对比观察发现，左心耳封堵可能达 不到不劣于新型抗凝药物的研究终点。（5）长期有效性和安全性。目前左心 耳封堵预防血栓栓塞的临床证据多来 自单中心、非随机对照研究，随访时 间较短，尚需更多大样本、前瞻性、多中心、随机对照的长期随访研究来 进一步证实该技术的有效性和安全性。